三、FMT移植途径的临床应用
1．按照患者疾病种类选择合适的移植途径（1A）
（1）CDI患者首选结肠镜或鼻肠管行FMT，如无条件可考虑口服胶囊或灌肠行FMT（1A）
Meta分析显示，无论经结肠镜、鼻肠管，还是口服胶囊行单次或多次FMT，对CDI的疗效均显著优于万古霉素标准治疗，其中口服胶囊的效果不劣于结肠镜；但因粪菌胶囊研究刚刚起步，缺乏指南与参照标准，且患者一次性需吞食较多胶囊，故不作为首选推荐[8,10,11]。鼻肠管法效果稍逊于结肠镜，但考虑到留置鼻肠管便于反复多次输注菌液，也有利于同时给予肠内营养支持治疗，故作为首选推荐。经肛门保留灌肠行单次FMT效果与万古霉素标准方案相当[20]；显著低于结肠镜FMT，但保留灌肠FMT整体疗效并未显著低于结肠镜FMT整体疗效，预示着重复多次菌液输注可能提高灌肠FMT的疗效[8]。故保留灌肠法在无条件行结肠镜或鼻肠管时可考虑采用。此时，应重复多次菌液输注，而不应该只给予单次输注。
（2）UC患者首选鼻肠管或肠镜行FMT，如病变仅限于直肠乙状结肠部位也可首选保留灌肠（1B）
目前报道的FMT治疗UC的队列研究中，菌液输注路径包括上消化道途径（鼻胃管、鼻肠管[21]和胃镜等）、下消化道途径（结肠镜、灌肠[22,23]等）和混合途径（首次结肠镜输注+多次保留灌肠[24,25,26]）。其中Meta分析显示，不同的移植途径对UC的临床疗效差异无统计学意义[6,7]。在已报道的6项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究中，只有1项显示健康供体FMT与自体FMT对UC的缓解差异无统计学意义，该研究干预组在研究开始和3周时分别经鼻十二指肠管一次性注入500 ml粪菌液，对照组使用同种方法接受自体移植，其他5项RCT均为经保留灌肠或结合结肠镜重复多次行FMT，但这并不意味着鼻肠管途径效果劣于其他途径，因为治疗效果受到输注菌液重复次数的影响[21]。
（3）克罗恩病（Crohn's disease，CD）患者首选鼻肠管或胃镜行FMT（1C）
尚未有单独使用下消化道途径治疗CD的队列报道，也尚未有FMT治疗CD的RCT报道。Meta分析显示，上消化道途径或混合途径对FMT治疗CD的效果无显著影响，由于CD病变常见累及小肠，故首选上消化道途径[6,7]。
（4）IBS患者首选肠镜或鼻肠管行FMT，不推荐首选胶囊或其他途径（1B）
目前的Meta分析发现，尚未有足够证据表明，FMT治疗IBS有显著的整体疗效[27,28,29]。但亚组分析发现，经结肠镜或鼻肠管单次FMT对IBS症状缓解显著优于自体移植，不良反应发生率与对照组差异无统计学意义[30,31,32]。口服胶囊3 d或12 d，FMT效果低于空白安慰剂对照，可能具有较高的不良反应发生率[33,34]。
（5）便秘患者宜采用鼻肠管或结肠镜行FMT（2C）
FMT治疗便秘仅有1项RCT研究报道，采用鼻肠管重复输注菌液对便秘的疗效显著优于常规治疗[35]。另一项大样本回顾性队列研究，报道了鼻肠管或结肠镜FMT对便秘有明显疗效[36]。仍需要高质量的RCT研究评估不同移植途径的有效性。
（6）腹泻患者宜采用鼻饲管或胃镜行FMT（2C）
除外以上疾病之外的腹泻，尚未有相关RCT研究结果。部分病例系列研究和个案报道了FMT在器官移植[37]、免疫功能不全疾病伴随的腹泻[38]、脓毒症[39]、药物导致的肠道高敏感性[40]、抗生素相关性腹泻[41]中起到一定疗效。上述文献中主要采用鼻胃管、鼻空肠管途径输注菌液。考虑到腹泻患者肠道动力较快，下消化道途径输注菌液可能减少功能菌群与肠黏膜的接触时间，故更宜采用上消化道途径。
（7）多药耐药菌（multi drug-resistant organisms，MDROs）感染患者宜采用鼻肠管途径（2C）
Meta分析显示，现有的临床试验异质性较大[42,43]。仅有1项RCT报道尚不能明确FMT治疗MDROs感染的有效性[44]；也未有文献比较不同移植途径对其有效性的影响。在现有报道中，使用较多的为鼻饲管与内镜途径，由于内镜操作更容易有传播致病菌的风险，故更宜采用鼻肠管途径。
（8）肠道外疾病患者宜采用鼻饲管、口服胶囊或灌肠方法行FMT（2C）
一项关于肥胖和代谢综合征的Meta分析[41]显示，FMT对肥胖和代谢综合征的部分指标有改善作用。其中3项RCT研究均采用鼻十二指肠管途径输注菌液[45,46,47,48]。在一项肝性脑病的RCT研究中，保留灌肠法一次性输注粪菌液可有效缓解肝性脑病的相关症状[49]。有关肠道外疾病FMT治疗缺乏高质量的RCT研究，也未有文献比较不同移植途径之间疗效的区别。考虑到患者行内镜的需求较肠道疾病患者低，且内镜操作风险更高，故宜采用相对便捷的鼻饲管、口服胶囊或灌肠方法行FMT。
（9）营养不良患者首选鼻肠管FMT（1D）
留置鼻肠管便于给予患者肠内营养支持。
（10）不适宜住院治疗或对侵入性操作耐受差的患者，可采用口服胶囊法行FMT（1C）
胶囊FMT在治疗CDI方面疗效不劣于结肠镜，而在IBS方面无足够证据证明效果高于安慰剂，但口服胶囊较为方便，对于无吞咽障碍的人群安全性好。
2．按FMT重复次数和疗程，选择合适的移植途径（1A）
（1）重复多次输注菌液可选留置置管、灌肠、口服胶囊（1B）
有较多研究采用留置置管、灌肠或口服胶囊法作为反复多次行FMT的途径，对于CDI和UC的治疗有显著的疗效。
（2）不推荐患者3个月内重复接受内镜下FMT（2D）
由于内镜操作对消化道的创伤较大，重复操作增加不良反应发生的风险，且复杂繁琐、成本较高，故不宜短期内反复操作。
（3）不推荐首次采用胶囊法行FMT（2C）
虽然口服胶囊治疗CDI的疗效不劣于结肠镜，但胶囊的制作和检测尚无标准。